SPLOŠNA PRIPOROČILA IN NAVODILA ZA OSKRBO DIMELJSKIH KIL PRI OTROCIH

Priporočila temeljijo na Smernicah ki so bile sprejete kot sklep I. strokovnega sestanka SKOK-a SZD, dne 21. maja 2008. (Posodobljena: 4.12.2015)

1.- Splošna priporočila:

• Poudariti je treba, da se oskrba otroških dimeljskih kil začne pri rednem pregledu otrok, kjer mora biti zdravnik zelo pozoren na nekatere podrobnosti in določene razlike v anamnezi, da lahko pride do pravilne diagnoze.
• Če pri pregledu otroka pediater, družinski ali splošni zdravnik ne najde, ne vidi ali ne tipa kile, naj zmeraj upošteva izjavo matere, ki pravi, da je videla izboklino. ( Upoštevati je treba pravilo, da začetno diagnozo dimeljske kile večinoma najprej postavi mati otroka. )
• Pri vsakem sumu ali diagnozi dimeljske kile je potrebno otroka  usmeriti in naročiti na pregled pri kirurgu in po možnosti, da ima ta izkušnje z otroško kirurgijo. ( Če pri pregledu otroka zdravnik podvomi, da ima kilo, je vseeno priporočljivo, da ga napoti na pregled  kirurgu.)
• V praksi in literaturi je dokazano in potrjeno, da je pri otroški populaciji najbolj pogosta desna dimeljska kila.
• Zato, kadar zdravnik najde ali opazi levo dimeljsko kilo, je treba upoštevati zlato pravilo svetovne prakse otroških kirurgov, ki pravi, da če diagnosticira levo dimeljsko kilo, je obvezno temeljito poiskati znake desne dimeljske kile.
• Ultrazvočna preiskava ne spada k rutinskim preiskavam za diagnozo dimeljske kile pri otrocih in se opravi le, če diagnoza ni popolnoma jasna.
• Glede indikacije za operacijo je treba poudariti, da sledimo dolgoletnem pravilu: «kila diagnosticirana, kila operirana«, kar pomeni, da je postavljena diagnoza indikacija za elektivno operacijo v kratkem roku, ne glede na starost otroka.
• Če je otrok mlajši od 6 mesecev, je smiselno operirati v glavnih centrih, ( Lj, Mb ) kjer imajo kirurge z veliko izkušnjami v otroški kirurgiji in ustrezno usposobljeno ekipo kirurga, anesteziologa in ostalega medicinskega osebja.

2.- Kirurška priporočila:

• Kadar otrok ima levo dimeljsko kilo in glede možnosti obojestranske kile, v vsakem posameznem primeru se kritično odloči kirurg. Prav posebno to velja pri otrocih, mlajših od treh let, ker je dokazano, da otroci, ki imajo levo kilo, imajo v zelo visokem odstotku tudi manjšo nevidno desno kilo.
• Pri operacij priporočamo incizijo ali res v spodnji abdominalni gubi.
• Jedro operacije otroške dimeljske kile obsega disekcijo kilne vreče ter herniorafijo, visoko proksimalno ligaturo kilne vreče in ektomijo distalnega ostanka kilne vreče.
• Uporaba intradermalnega šiva je priporočljiva, ni pa obvezna.
• Kot operacija za otroške dimeljske kile ne pride v poštev nobena od tehnik, ki se uporabljajo pri odraslih. Hernioplastika pri otrocih ni potrebna in v literaturi jo odsvetujejo zaradi anatomskih, fizioloških in razvojnih razlogov.
• Zaradi strokovno utemeljenih dokazov je soglasno sprejeto na SKOK-u, da v Sloveniji za operacijo otroških dimeljskih kil ni priporočljiva tehnika imenovana »PIRS« (Percutaneous Internal Ring Suture).
• Uporaba mrežic je kontraindicirana, ker niso redno niti izjemno sredstvo za zdravljenje otroških dimeljskih kil.⦁ Svetujemo, da operater redno zmeraj po koncu operacije preveri, da je testis v skrotumu.
• Odsvetujemo zožitev zunanjega obroča ingvinalnega kanala, ker je to nepotreben in nevaren postopek.
• Naš sklep je, da za opis operacije otroških dimeljskih kil ne bomo uporabili besede hernioplastika, 
• Postavitev Barkerjevega šiva (fiksacija šiva ligature kilne vreče na steno ingvinalnega kanala)  je zastarela, je nepotrebna in ne zaželena, čeprav nekateri kirurgi pri deklicah v primeru, da ligamentum rotundum  ni  ohranjen ga priporočajo.

Svetovne raziskave kažejo, da Barkerjev šiv lahko povzroča recidiv dimeljske kile, ker fiksacija na steno ingvinalnega kanala vleče peritonej nazaj v kanal.

• Glede inkarcerirane kile  velja po pravilu in praksi, da je vedno akutni nujen primer.

Za reševanje inkarcerirane kile je treba:

• 1. Najprej, ( če je izkušenj kirurg ) poskusiti redukcijo / repozicijo preko taksis manevre.
• 2. Če je uspešna, preložimo operacijo na naslednji dan, ali dan kasneje. Prej ni priporočljivo zaradi možnosti poškodbe elementov funikula med disekcijo kilne vreče, zaradi velikega edema po inkarceraciji in postopka redukcije / repozicije.
• 3. Če redukcija / repozicija ni uspešna oziroma inkarceracija traja več kot  12 ur, je potrebno operirati takoj.
• Glede inkarceriranega  ovarija, če je klinično jasno in nedvomno, da je v kili ukleščen jajčnik ni nujno primer obravnavati, kot nočno urgenco, čeprav je priporočljivo operirati programirano v najkrajšem času (24-48 ur).
• Če je operacija v rednem dnevnem programu, lahko odpustimo otroka isti ali naslednji dan. Pri mlajših od 6 mesecev je nujna hospitalizacija od 24 do 48 ur.
• Če med operacijo pride do hudih zapletov, kot na primer poškodba duktusa (semenovada), je treba ukrepati takoj. Rekonstrukcija se naredi z dvema šiva (6/0) za približanje obeh delov duktusa.

Čeprav taki hudi zapleti v otroški kirurgiji niso običajni, se pa lahko zgodijo, posebno neizkušenim kirurgom, ki niso vajeni nežnega ravnanja z otroškimi tkivi. Zato je treba biti zelo previden in pripravljen nanj.

Za lajšanje pooperativne bolečine priporočamo:

• 1. Lokalno infiltracijo rane z dolgotrajnim lokalnem anestetikom.
• 2. Kavdalni blok,

ali

• 3.- dajanje protibolečinskih sredstev per os ali rektalno.

Druga priporočila / opozorila:

•  Pre in perioperativna uporaba antibiotikov ni indicirana.
• Laparoskopska operacija dimeljske kile pri otrocih ni smiselna. ( Razen, če je del operacije zaradi druge abdominalne patologije )

Recidiv ingvinalne kile:

• V primeru ponovitve kile (recidiv) priporočamo ponovno operacijo v enem od glavnih centrov (LJ, MB.)

Na I. strokovnem sestanku SKOK-a je bilo za izboljšanje strokovnega izobraževanja kirurgov in prav posebno mladih kolegov, ki redno ali občasno operirajo otroke, soglasno sklenjeno, da se katerikoli recidiv dimeljske kile lahko sporoči SKOK-u.Tako bi lahko po dogovoru med ustanovama pacienta ponovno operirali v enem od glavnih centrov ob sodelovanju in prisotnosti kirurga, ki je prvič operiral, v vlogi asistenta pri operaciji.Predlog je potrebno razumeti izključno v smislu nudenja medsebojnega strokovnega izobraževanja in ne pomeni dvoma ali ocene usposobljenosti kirurga ali ustanove. Sprejeta je bila tudi zaveza, da tak postopek ostane zaupno znotraj SKOK-a.

3.- Pooperativna priporočila:

• Slediti navodila kirurga.
• Oteklina skrotuma in ali majhen hematom so večkrat prisotni op operaciji. V roku tedna ali deset dni izginejo brez posledice.
• Šivi, če niso resorbilni, odstraniti 8. Dan po operaciji.
• Do odstranitev šivov, pregled rane ni potreben, razno, če je obliž moker, umazan ali krvav.

4.- Zaključek:

Te smernice so strokovno in znanstveno utemeljene v skladu z normativi od WOFAPS  (World Federation of Associations of Pediatric Surgeons), EUPSA (European Paediatric Surgeons Association)  in slovenske prakse.

So bile sprejete in se posodobijo z namenom nuditi našim mladim pacientom najsodobnejše normative, tehnike in postopke v skladu z moderno svetovno otroško kirurško prakso. Te smernice so na razpolago vseh ustanovah v Sloveniji, bodo poslane vsem zdravnikom in oddelkom, ki jih želijo, in v kratkem objavljene v reviji zdravniške zbornice.